問 診 票
わかる範囲でかまいませんので、ご記入をお願いいたします!

あらかじめ教えていただけると、症状のおおよその見当や事前の検査が必要かどうかなどが解り、
準備等がスムーズにできるので、余計な待ち時間を減らすことに繋がります。
どうかご協力お願いいたします!

     ふりがな

お名前             様 男・女  年  月  日生(  才)


ご住所             電話番号(   )  -


本日はどうして受診されましたか、教えてください。(○印を付けてくださいね!)
(あなたから見て)右目が、  左目が、  両目が、
1. 遠くが・近くがかすむ
2. 赤い
3. 黒いものが飛んで見える
4. かゆい
5. 痛い
6. はれた
7. 目やに
8. 検診で受診を勧められた
9. 眼鏡希望
10. コンタクトレンズ希望(←もう一つ質問票があります)
11. その他(                            )

【解説】「目がかすむ」で受診された場合は、先に視力検査・眼圧検査をさせて頂いた後に、
診察となります。また、「目やに」が多い場合は、検査は後日になります。これは、ウイルス性
結膜炎の可能性があると、ご希望であっても本日検査ができないという理由からです。
このようなことから、「お声をお掛けする順番」は症状や検査の都合などにより前後することが
あることは、どうかご了承くださいませ。
※眼鏡処方を希望の方でこのあとに用事がある方は、本票とともに必ず受付にお知らせください。

(症状がある方はお答えください)それは、いつからですか?




【解説】いつからの症状かによって、より正確に診断を絞ることが出来ます。また、治療に
反応しやすいものかどうかの判断にもなります。わかる範囲で結構ですのでお答えください。
受付カウンターのところにカレンダーがありますので、カレンダーを見ながら思い出してみて
ください。正確にわからなければ「たぶん春ごろから」「2年前くらい?」とかでも大丈夫です。


今までに、目の病気をされたことがありますか?

1. ない

2. ある(病名:          いつ頃:            )

【解説】たとえば、以前に目の手術を受けていらっしゃる場合など、以前の手術の影響が
出てきているための症状…という可能性もあるので、恥ずかしがらず正直に教えてくださいね。
また、他の眼科で治療を受けている病気がある場合も教えてください。緑内障で眼圧を下げる
目薬をつかっていて眼圧が正常なのと、何も治療していなくて眼圧が正常なのでは、その意味合いが
違ってきます。またその場合、使っている目薬の名前がわかりますと、さらにありがたいです。


メガネは、かけていますか?

1. いいえ
2. いつもかけている
3. 時々かけている
4. 近くを見る時のみかけている
5. コンタクトレンズをしている
  (ハード・ソフト・使い捨て  メーカー:            )
(※お持ちのメガネ・コンタクトレンズは、いつ頃作ったものか
  わかれば教えてください:                    )

【解説】メガネが合っていないために疲れ目の症状が出て来ている場合や、遠近両用眼鏡を
掛けたほうがよく見える場合など、メガネが不適合なために症状がでてきていることもあります。
メガネの度数と、そのメガネでの視力も検査する必要がありますので、お知らせ下さい。
コンタクトレンズは、目の上に直接のせて使うものなので、使用方法によっては、黒目に傷が
ついてしまうこともありますので、傷の有無なども検査させて頂きます。また、長時間付けて
いる、こすり洗いをしていない、期限を超えて使っている…などの不適切な使用をしてしまうと、
角膜内皮細胞(二度と再生しないもの)が減ってしまっていることもありますので、目の安全を
守るため、そちらもあわせて検査させて頂きます。


現在、他の医療機関で治療を受けていますか?

1. ない

2. ある(糖尿病、高血圧、その他                  )

【解説】糖尿病や高血圧がありますと眼底出血を引き起こすことがありますが、かなり進行
しないと自覚症状は出てきません。逆に見えにくいなどの自覚症状が出てきてからでは手遅れに
なってしまうこともあります。自覚症状のないうちの早期発見、早期治療が重要になりますので、
一見、目の関係ないと思われる病気でも、治療中の病気(もしくは指摘されたことのある病気)
がありましたら、お知らせくださいね。


薬や注射でアレルギーと言われたり、異常を起こしたことはありますか?

1. ない

2. ある(薬・注射の名前:                     )

【解説】今までにアレルギーが起きたことがある方は、必ずお知らせくださいね。


本日は、どうやっていらっしゃいましたか。

1. 車を運転してきた
2. 車に乗せてもらってきた
3. 自転車、バイクできた
4. バスできた
5. 歩いてきた
6. その他(        )

眼底検査のために、瞳を拡げる薬をさしての検査が必要になる場合があります。
目薬が効いている間は車などの運転をするのは危険です。
本日、眼底検査の目薬をさしてもよろしいでしょうか?

1. はい

2. いいえ

【解説】この目薬をさすと、4〜5時間は近くにピントが合いにくくなってしまいます。


よろしければ、こんの優眼科クリニックのことを知ったキッカケを
教えて頂けませんか?

1. 院長を知っている(旭川医科大学で・士別市立病院で・その他       )
2. 他院から紹介された (         病院          先生 )
3. 知人・家族から紹介された (                   様)
4. スタッフを知っている(                        )
5. 建物を見て・近いから
6. 看板を見て(4条西4丁目・本町3丁目)
7. ホームページを見て
8. タウンページ・電話帳を見て
9. 記事を見て(グラフ旭川・ホームドクター・病院ガイド・ライナー・
        スマイル・アサタン・北海道百科・北海道新聞)
10. その他(                               )

どうも有難うございました。受付にお渡し下さい。
こんの優眼科クリニック 院長 今野 優